A relação entre terapia de reposição hormonal (TRH) e câncer de mama continua sendo um dos temas mais sensíveis da prática clínica. O medo ainda guia muitas decisões — tanto de médicas quanto de pacientes — mas a ciência atual exige uma análise mais refinada, individualizada e baseada em evidências.
Neste artigo, você vai entender o real impacto da TRH no risco mamário, como avaliar esse risco de forma objetiva, quando a terapia hormonal é ou não contraindicada, e como conduzir com segurança pacientes em situações complexas.
Epidemiologia: o contexto brasileiro
O câncer de mama é o tumor mais incidente em mulheres no Brasil (excluindo câncer de pele não melanoma). Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), são estimados mais de 73 mil novos casos anuais.
Um dado fundamental para contextualizar qualquer discussão sobre TRH e câncer de mama:
Menos de 10% dos casos de câncer de mama estão relacionados a fatores genéticos. A maioria está associada a fatores modificáveis.
Esses dados precisam ser colocados ao lado de qualquer discussão sobre TRH. O estilo de vida, em termos populacionais, pesa mais do que a terapia hormonal isoladamente.
TRH aumenta o risco de câncer de mama?
A resposta correta é: depende da formulação e do perfil da paciente. Não existe uma resposta única, e é exatamente essa simplificação que faz mal à prática clínica.
Estradiol isolado
Dados do braço estrogênio isolado do Women's Health Initiative (WHI) demonstraram que o estradiol isolado não aumentou o risco de câncer de mama, havendo inclusive sinal de redução em análises subsequentes.
Aplicação clínica: O estradiol isolado pode ser considerado em mulheres histerectomizadas, após avaliação criteriosa do histórico e do perfil individual de risco.
Terapia combinada (estrogênio + progestagênio)
O aumento de risco observado nos grandes estudos está fortemente associado ao tipo de progestagênio utilizado. A medroxiprogesterona (MPA) apresentou maior associação com risco mamário quando comparada à progesterona micronizada.
- Perfil mais seguro em relação à proliferação mamária
- Menor impacto nos receptores mamários
- Recomendada quando há útero presente
- Via oral ou vaginal — perfis farmacocinéticos distintos
- Maior associação com aumento de risco mamário nos estudos
- Metabolismo hepático diferente
- Evitar quando possível em pacientes de alto risco
- WHI usou MPA — isso importa na interpretação dos dados
Avaliação de risco: como fazer na prática
Antes de decidir prescrever ou não TRH, é fundamental estruturar a avaliação de risco individual. Isso não é burocracia — é medicina.
- Avaliação clínica completa (histórico pessoal e familiar)
- Mamografia anual com laudo atualizado
- Ultrassonografia mamária complementar quando indicado
- Cálculo de risco individual — modelo Tyrer-Cuzick recomendado
Mulheres com risco calculado ≥ 20% são classificadas como alto risco e merecem abordagem diferenciada.
BI-RADS: condutas essenciais
A categorização BI-RADS orienta a conduta — e um erro comum é super-indicar biópsia em lesões que não exigem:
| BI-RADS | Interpretação | Conduta | TRH |
|---|---|---|---|
| 0 | Incompleto | Complementar exame | — |
| 1–2 | Benigno | Acompanhamento anual | SEM RESTRIÇÃO |
| 3 | Provavelmente benigno | Acompanhamento em 6 meses | NÃO CONTRAINDICA |
| 4–5 | Suspeito/altamente suspeito | Biópsia indicada | AGUARDAR RESULTADO |
Erro comum na prática: indicar biópsia em achado BI-RADS 3. A conduta correta é acompanhamento semestral. A biópsia desnecessária gera ansiedade, custo e risco para a paciente — sem benefício clínico.
Lesões de alto risco
Duas lesões exigem abordagem individualizada antes da TRH:
- Hiperplasia ductal atípica — aumenta risco futuro, exige discussão com mastologista
- Carcinoma lobular in situ (CLIS) — marcador de risco aumentado, não necessariamente contraindica TRH, mas exige avaliação rigorosa
TRH em mulheres de alto risco
Não existem grandes ensaios clínicos randomizados avaliando TRH especificamente em mulheres de alto risco genético. A maioria das recomendações vem de estudos observacionais.
Estudos em portadoras de mutação BRCA submetidas à ooforectomia profilática mostraram que estradiol isolado não aumentou o risco significativamente quando comparado ao grupo sem tratamento — mas a evidência ainda é limitada.
Em mulheres com mutação BRCA que realizaram ooforectomia profilática antes dos 50 anos: a privação estrogênica sem tratamento tem consequências cardiovasculares, ósseas e cognitivas documentadas. O risco de não tratar precisa entrar na equação.
TRH em sobreviventes de câncer de mama
Aqui a evidência é mais complexa — e a honestidade clínica exige transparência.
Os estudos randomizados HABITS e Stockholm apresentaram resultados divergentes. O HABITS mostrou maior recorrência com terapia combinada contínua; o Stockholm, usando regime cíclico com estradiol isolado, não demonstrou aumento significativo de recorrência.
Conclusão atual: A terapia hormonal sistêmica permanece formalmente contraindicada na maioria das sobreviventes com receptor hormonal positivo. Decisões nesse contexto devem ser compartilhadas, documentadas e discutidas com oncologista.
Isso não significa que a conversa não possa existir. Significa que ela precisa ser feita com rigor, honestidade e documentação adequada.
Testosterona e câncer de mama: o debate atual
O papel da testosterona no contexto do câncer de mama é um dos temas mais controversos e em evolução da medicina hormonal.
Existem duas correntes principais na literatura internacional:
- Susan Davis — abordagem conservadora, focada no uso fisiológico da testosterona para disfunção sexual hipoativa, com perfil de segurança bem estabelecido em doses fisiológicas
- Rebecca Glaser — estudos observacionais sugerindo possível efeito antiproliferativo da testosterona, inclusive com uso associado a anastrozol em contextos específicos
Importante: A evidência sobre testosterona e câncer de mama ainda não é padrão-ouro. O uso permanece off-label para a maioria das indicações. Deve ser discutido com extrema cautela e documentação rigorosa.
O papel central: decisão compartilhada
A medicina atual exige que abandonemos a resposta binária de "pode" ou "não pode". A pergunta correta é sempre: qual é a melhor estratégia para essa paciente específica?
Isso significa avaliar individualmente o risco, analisar a qualidade de vida, considerar o peso dos sintomas não tratados e conduzir uma discussão franca sobre riscos e benefícios — documentada em prontuário.
Não é mais aceitável clinicamente dizer apenas "você não pode usar hormônio" sem oferecer uma avaliação individualizada. A omissão também tem consequências — e elas também precisam ser documentadas.
Estratégia clínica baseada em evidência
Uma síntese prática do que a literatura atual sustenta:
- Priorizar mudança de estilo de vida como primeira linha em todas as pacientes
- Escolher o progestagênio com menor impacto proliferativo mamário (progesterona micronizada)
- Considerar estradiol isolado em histerectomizadas quando indicado
- Avaliar risco individual antes de qualquer prescrição (Tyrer-Cuzick ou modelo equivalente)
- Documentar a decisão compartilhada com a paciente em prontuário
- Manter rastreamento mamário rigoroso durante o uso da TRH
Conclusão
A relação entre TRH e câncer de mama não é binária. Ela envolve tipo de hormônio, via de administração, perfil metabólico da paciente, histórico pessoal e familiar, tempo de uso e receptor hormonal de eventual tumor prévio.
A prática segura exige atualização constante, senso crítico e o que podemos chamar de coragem científica: a disposição de prescrever — ou de não prescrever — com base em evidência real, não em medo ou comodidade.
O médico que não domina esse tema está entregando à sua paciente uma resposta incompleta. Ela merece melhor.
Sugestões de leitura complementar
A SOBRAPEM reúne médicos comprometidos com atualização real, prática clínica baseada em evidência e troca entre pares de alto nível técnico.